Лечение фантомных болей в конечностях. Фантомные боли Чем снять фантомные боли

Фантомная боль – один из наиболее серьезных болевых синдромов, которые входят в понятие . Впервые она была описана в 1552 году Амбруазом Паре, но до сих пор механизмы, лежащие в ее основе, изучены не достаточно, а перспективы ее быстрого устранения могут вызывать сомнения.

Классическая фантомная боль возникает после ампутации конечности, однако этот термин применим и к боли, развившейся после ампутации любой части тела. Например, описаны фантомные боли после мастэктомии и удаления зубов. Некото­рые авторы используют этот термин применительно к фантомным болям в полностью денервированных, но не ампутированных зонах, например, ниже перерыва спинного мозга или в зоне, иннервируемой значительно поврежденным периферическим нервом. Чтобы не вносить путаницу, мы будем называть боль в денервируемых зонах – центральной болью. Разговор о ней пойдет отдельно. В данной статье мы рассмотрим только особенности классической фантомной боли.

Не смотря на существование более 40 методов терапии фантомных болей (Sherman et al., 1980), только 15% больных полностью избавляются от этого страдания, что, возможно, является следствием не полного понимания механизмов, обуславливающих возникновение фантомных болей.

Патогенез

Исторически, поиск механизмов, лежащих в основе фантомных болей, идет от периферии к центральной нервной системе. Лечение фантомных болей начиналось с хирургического метода удаления невром, которые формируются на перерезанном нерве и препятствуют нормальной регенерации. Следующий этап – перерезка чувствительных корешков спинного мозга. Оба эти метода оказались мало эффективны, как и прерывание восходящих путей в спинном мозге. Они не только не приносят длительного облегчения, но и нередко приводят к усилению болей, дискомфорту. Умеренно эффективна также симпатикотомия. На прерывании болевых импульсов, идущих к головному мозгу, базируются и стереотаксические операции на ядрах таламуса. В целом же все хирургические методы лечения фантомных болей признаны сравнительно неэффективными.

Новое лечение фантомной боли, предложенное в 60-х годах XX века Р. Мелзаком и П. Уоллом, определила появление таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга, чрезкожная электронейростимуляция, вибрационная стимуляция культи, что приводит к активации антиноцицептивной системы (собственной системы нашего организма, направленной на прерывание восходящих болевых импульсов). Нисходящие антиноцицептивные влияния реализуются на уровне задних рогов спинного мозга (Крыжановский Г.Н. с соавт., 1974), что дает основание предположить спинальный механизм фантомных болей.

В настоящее время складывается впечатление об этапности фантомного болевого синдрома (Гнездилов А.В., Овечкин А.М.,1999):

• Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне спинного мозга и нарушением характера восходящих влияний на таламус, что подтверждается эффективностью электронейростимуляции на данном этапе (нормализация ЭЭГ и снижение интенсивности болей).
• Формирование генератора патологически усиленного возбуждения на уровне ретикулярной формации, ствола, срединных структур головного мозга . При этом на ЭЭГ отмечается постепенное доминирование быстрой бета-активности в передних и центральных отведениях и десинхронизация альфа-активности. На этой стадии ограничена эффективность применения чрезкожной электронейростимуляции.
• Далее в результате взаимодействия ноцицептивных влияний со стороны генератора патологически усиленного возбуждения спинного мозга на таламо-кортикальную систему и активирующих влияний со стороны формирующегося супрасегментарного генератора патологически усиленного возбуждения на корковые структуры через ретикуло-кортикальные связи и таламические образования, по-видимому, формируется патологическая алгическая система , включающая таламические структуры, а также двигательные центры экстрапирамидной системы. На этой стадии на ЭЭГ появляется резонирующий источник быстрой генерализованной активности (20-25 Гц), распространяющейся по всему неокортексу, а также миоклонические двигательные автоматии в культе.

Высокоинформативным методом изучения механизмов фантомного болевого синдрома, подтверждающим формирование патологической алгической системы в структурах, осуществляющих регуляцию болевой чувствительности, является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). У больных с фантомным болевым синдромом отмечалось снижение порога вызванных потенциалов, увеличение их амплитуды и расширение фокуса максимальной активности в контралатеральной по отношению к перерезанному нерву соматосенсорной коре при стимуляции нервов культи или срединного нерва руки на стороне ампутации по сравнению с аналогичными ССВП, полученными в ответ на раздражение соответствующих нервов здоровой стороны (Кукушкин М.Л., 1995г). Одновременно у этих пациентов были выявлены гиперсинхронные постразряды, следующие за основными компонентами ССВП и признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.

Представленные данные свидетельствуют, что у больных с фантомными болями наблюдается устойчивое повышение возбудимости и реактивности центральных образований мозга, включая кору больших полушарий, отражающие системные патологические изменения в деятельности ноцицептивных структур, связанные с формированием патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенных болевых синдромов.

Клинические проявления

Прежде, чем описывать непосредственно клинику ФБС, следует отдельно остановиться на понятии фантома вообще на примере безболевого фантома.

Многие пациенты продолжают ощущать фантомную конечность сразу после ампутации руки или ноги (Simmel, 1956). Фантомную конечность обычно описывают как имеющую такую же форму и характеристики, что и настоящая конечность до ампутации. Возникает ощущение, что фантомная конечность занимает такое же положение в пространстве, какое занимала бы реальная, когда пациент идет, садится, ложиться в постель. Вначале она ощущается нормальной по размеру и форме, ампутант пытается взять предмет отсутствующей рукой, встает с постели на отсутствующую ногу. Однако, со временем, фантомная конечность меняет форму, может занимать неестественное, вычурное положение в пространстве, становится менее отчетливой и может полностью исчезнуть.

Как уже отмечалось, ампутация конечности не является единственным состоянием, при котором возникает фантом. Безболезненный фантом часто описывается больными с локальным блоком чувствительности какой-либо части тела, например у больных с повреждением спинного мозга, у больных с повреждением плечевого сплетения. При блоке плечевого сплетения в фантомной руке ощущается сильный зуд, покалывание, больной особенно четко чувствует положение кисти, пальцев в пространстве. Когда же пациент смотрит на настоящую руку, положение которой отлично от фантомной, оба образа немедленно сливаются. При закрытых глазах фантом занимает прежнюю позицию. Это наводит на мысль, что существование фантома обусловлено активностью центров коры головного мозга, отвечающих за схему тела. В отсутствие афферентных импульсов, идущих от рецепторов кожи, мышц, суставов (и в отсутствие контроля зрения) восприятие положения в пространстве может существенно отличаться от реального.

Фантомная боль является одним из проявлений разнообразных фантомных ощу­щений. Сама боль относится к экстероцептивным ощущениям (т.е. ощущениям, формирующимся благодаря раздражению наружных рецепторов нашего тела), наряду с тактильными, температурными, давящими ощущениями, зудом и т.д. Могут также возникать кинестетические ощущения, к которым относится восприятие положения ампу­тированной конечности, ее длины и объема, а также кинетические ощущения, включающие произвольные и непроизвольные движений в конечности.

Свойства фантомных болей включают следующее:

• Боль продолжается после заживления поврежденных тканей.
• Имеются триггерные («курковые») зоны, при прикосновении или нажатии на которые происходит резкое усиление боли. Эти зоны могут распространяться на здоровые участки той же или противоположной стороны тела (Cronholm, 1951). При этом даже легкое прикосновение к другой конечности или к голове может спровоцировать приступ ужасной боли в фантомной конечности.
• Длительное облегчение боли может быть достигнуто снижением потока импульсов с периферических нервов. На этом основаны такие методы лечения, как местное введение анестетиков в чувствительные участки или нервы культи.
• Кроме того, длительное облегчение боли может быть обусловлено и усилением сенсорных импульсов. Инъекции гипертонического раствора в соответствующие участки вызывает боль, иррадиирующую в фантомную конечность, длящуюся около десяти минут, с последующим драматическим частичным или полным исчезновением боли на часы, недели или (что очень редко) навсегда. Вибрационная стимуляция, электростимуляция мышц культи может также приносить облегчение.

Боль в культе

В отличие от фантомных болей, предполагающих активное участие ЦНС, боли в культе являются периферическими невропатическими болями, вызванными преимущественно формированием невромы на конце пересеченного нерва. Боль­ные обычно жалуются на определенное сочетание ноющих, давящих, пульсирую­щих, колющих и напоминающих удар электрическим током ощущений в дистальной части культи. Обычно боли в культе появляются спустя несколько месяцев по­сле ампутации и встречаются реже, чем фантомные боли. Часто после ампутации конечности развиваются как фантомные боли, так и боли в культе.

Фантомные боли лечение

Профилактика

Лечить фантомные боли трудно, поэтому лучше пытаться предотвратить их. Возможностям профилактики было посвящено небольшое исследование, которое продемонстрировало снижение частоты и интенсивности фантомных болей в по­слеоперационном периоде у больных с предопреационной болью в конечности по­сле эиидуральной инфузии местных анестетиков и/или морфина в течение 72 часов до операции. Поскольку эти данные получены на небольшом клиническом материа­ле, нельзя рекомендовать проведение регионарной анестезии перед всеми ампута­циями, однако такой подход может быть оправдан при интенсивном предопераци­онном болевом синдроме.

Лечение

1) При появлении фантомных болей необходимо выявить потенциально устранимые факторы, которые могут усиливать боли, например, неврому культи или депрессию. Устранение этих факторов может значительно улучшить результаты лечения. Несмотря на отсутствие явных доказательств того, что протезирование или физиоте­рапия оказывают анальгетический эффект при фантомных болях, эти методы спо­собствуют восстановлению двигательной функции, что является основой реабилита­ционной программы. Что касается непосредственно фантомных болей, разработано большое количество способов обезболивающего лечения для улучшения самочувст­вия и расширения функциональных возможностей больного.

2) Применение как собственно анальгетиков, так и адъювантных препаратов при фантомном болевом синдроме оказывается неэффективным. Имеются некоторые сведения о положительном эффекте кальцитонина (200 МЕ в/в, струйно), но при условии, что длительность фантомного болевого синдрома достаточно коротка.

3) Минимальное или временное улучшение может вызвать блокада симпатических импульсов. Оправдана она при рефрактерном синдроме, когда даже малая вероятность купирования боли может служить показанием.

4) Фантомная боль лечение которой проводится с помощью электростимуляции. Имеются положительные результаты применения таких методов, как стимуляция задних столбов спинного мозга (SCS), стимуляция глубоких структур головного мозга (DBS). Особенно обнадеживающими являются стимуляция моторной коры головного мозга (MCS) и высокочастотная транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС).

По последним данным зарубежной литературы наибольшей эффективностью в отношении фантомного болевого синдрома из выше перечисленных методов обладают именно методики, связанные со стимуляцией моторной коры (ТКМС). Причем было показано, что предиктором эффективности электростимуляции моторной коры является такой неинвазивный метод лечения, как транскраниальная магнитная стимуляция. Таким образом не обязательно прибегать к хирургической имплантации электрода на кору, чтобы проверить эффективность ее стимуляции. Однако при положительных результатах ТКМС можно имплантировать электрод для постоянной стимуляции коры и при этом ожидать высокой эффективности.

Методы нейростимуляции достаточно длительное время (более 10 лет) применяются в нашем отделении. За подробной консультацией можно обратиться к Исагуляну Эмилю Давидовичу, ведущему специалисту, опытному нейрохирургу и алгологу.

Клинический случай лечения пациента с посттравматическим ампутационным фантомным болевым синдромом

Пациент Ф., 56 лет, электромонтер, житель г. Новосибирска обратился в Клинику лечения боли профессора Сокова Е.Л. 05.05.2009 г. с жалобами на сильнейшие боли жгучего, стреляющего, буравящего, пронизывающего, изнуряющего характера, сопровождающегося чувством страха боли в пальцах левой полностью ампутированной конечности. Нестерпимые жестокие боли интенсивностью 10 баллов по10-балльной шкале боли провоцировались прикосновением ткани рубашки, дуновением ветра, прикосновением воды и др. Реабилитация и протезирование культи были невозможны вследствие максимального болевого синдрома, не поддающегося лечению.

Пациент постоянно ежедневно в течение 5 лет принимает раствор димедрола 1% до 30 мл в сутки (3 упаковки по 10 ампул), т. прегабалин 600 мг*3 раза в сутки, амитриптилин 25 мг*6 таблеток в сутки, трамал 1 мл*3 раза в сутки внутримышечно, капсулы трамала ретард 200 мг*4 раза в сутки внутрь, спазмалгон 10 таблеток в сутки, солпадеин 6 шипучих таблеток в сутки, таблетки кодеин + парацетамол -20 шт. в сутки. Эффекта от лечения не отмечает. Болевой синдром уменьшается в течение дня незначительно. Трижды за последний год пациент пытался покончить жизнь самоубийством. Трижды освидетельствован на МСЭК, имеет 1 группу инвалидности, бессрочно.

Из истории заболевания: В 2004 г. получил производственную травму. Во время ремонта обесточенной высоковольтной линии электропередач за которую пациент держался рукой, кто-то включил рубильник и пустил по линии электрический ток 6000 вольт. Пациент получил электротравму - левая рука на глазах пациента сгорела до середины плечевой кости, на правой руке ожег кисти 3 ст. Затем пациент упал на землю. В критическом состоянии пациент был доставлен в хирургическое отделение, где была проведена экстренная операция - ампутация левой плечевой кости, ампутаций 1-3 пальцев правой кисти. В течение месяца пациент находился в реанимации, затем в течение 4-х месяцев перенес повторные реконструктивные операции на руках, пластику кожным лоскутом правой кисти. Был выписан домой на амбулаторный этап реабилитации. Болевой синдром в пальцах ампутированной левой руки появился и стал постепенно нарастать после заживления послеоперационных ран. Были назначены анальгетики, которые не приносили никакого эффекта. Пациент стал испытывать проблемы в самообслуживании: из-за болевого синдрома не мог сам умыться, одеться, отказывался от приема пищи, с трудом посещал туалет. Малейшее раздражение кожи или волос на коже правой руки стало провоцировать приступ жесточайших болей в ампутированной левой конечности. От реабилитационных мероприятий и протезирования культи левой руки решено было воздержаться. Пациенту постепенно врачи стали увеличивать дозу противоболевых препаратов, затем был назначен трамал. Кроме того, пациент стал сам употреблять бесконтрольно противоболевые препараты. Стал угрюм, неразговорчив, тревожен, иногда агрессивен. Консультирован психиатром неоднократно, рекомендованное лечение оказалось неэффективно.

При обращении в Клинику лечения боли заявил, что это последняя инстанция надежды, если не будет достигнут хотя какой-нибудь клинический эффект, то его жизнь на этом закончена.

При осмотре неврологом Клиники лечения боли профессора Сокова Е.Л. болевой синдром по 10-балльной шкале составил 10 баллов, пациент плакал от боли.

При пальпации выраженная болезненность определялась в области остей лопаток, культи левого плеча, культи правой кисти.

На рентгенограммах левого плечевого сустава - остеопороз костей левой лопатки, левой ключицы.

В условиях дневного стационара пациенту выполнялись внутрикостные блокады в ости лопаток, головки ключиц, остистые отростки шейного отдела позвоночника - всего 26 блокад в течение 14 рабочих дней.

После первой процедуры в ости левой и правой лопаток - болевой синдром уменьшился на 10-15%, боли перестали провоцироваться прикосновением ткани рубашки, несколько улучшилось настроение, перестал высказывать суицидальные мысли.

После пятой процедуры болевой синдром в ампутированной конечности регрессировал на 50% от исходного уровня. Пациент полностью отказался от трамала. Стал отмечать эффект от приема анальгетиков, улучшился сон, настроение, стал самостоятельно одеваться, принимать пищу. С удовольствием гулял по Москве.

После 10 процедуры - болевой синдром сохранялся на уровне 50% от исходного уровня. Однако, количество принимаемых препаратов снизил в 2 раза.

После 14 процедуры - болевой синдром снизился на 80%, пациент отказался от всех препаратов за исключением 6 мл раствора димедрола в сутки.

Через 6 месяцев пациент позвонил в Клинику лечения боли профессора Сокова Е.Л. и сообщил, что болевой синдром в ампутированной левой конечности составляет 4 балла и характеризуется, как умеренный, пациент посещает бассейн, протезировал левую конечность. Анальгетики не принимает. Суицидальных мыслей нет.

Обычно фантомная боль возникает после ампутации , однако зачастую синдром может развиваться и при удалении любого органа. Иногда фантомные боли могут возникать, например, после зубов или мастэктомии (удаления молочной железы). Некоторые специалисты термин «фантомная боль» в частях тела, которые являются полностью деневрированными, но при этом не ампутированными. На сегодняшний день существует около 40 методов лечения феномена, однако ни один из них не показал свою действительную . Только 15% всех пациентов излечиваются от синдрома.

Избавление от фантомных болей

Исследование фантомных болей охватывает проблемы функционирования периферической и центральной нервных систем. Лечение болей раньше проводилось путем удаления нервов и проведения операций на спинном мозге. Однако такой метод оказался неэффективным и зачастую приводил лишь к усилению болевого синдрома. На сегодняшний день для диагностики и последующей ликвидации фантомных болей применяется метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП), которая является мониторингом активности нервной системы и позволяет отследить источник возникновения процесса.

Лечение фантомных болей является тяжелым процессом, а потому большинство врачей стараются просто предотвратить их возникновение. Предотвратить возникновение патологии можно посредством введение анестетиков или морфина за 72 часа до операции ампутации.

При самом лечении врачи пытаются исключить факторы, которые влияют на развитие фантомных болей (депрессия, неврома культи). Для избавления от болевых ощущений также применяется установка протезов, физиотерапия, которые не влияют на выздоровление напрямую, но позволяют восстановить двигательную функцию, что является обязательным для реабилитации. Контролирование вспышек болезни проводится при помощи анальгетиков и обезболивающих препаратов. Некоторые врачи прибегают к электростимуляции отделов спинного и головного мозга.

Прогноз

Фантомные боли продолжаются даже после полного заживления ткани, которая была повреждена при ампутации. Также у больных имеются участки, при нажатии на которые боль значительно обостряется. Данные участки могут располагаться даже на противоположной стороне тела. Также иногда отмечается скачкообразный характер боли – она может как обостряться, так и затухать на достаточно длинный срок.

Мозг человека уникален по своей природе. Он отвечает за каждую клетку организма. И даже когда какой-то части тела приходится лишиться вследствие медицинского вмешательства или после полученных травм, мозг все еще думает, что все конечности на месте.

Фантомные боли - что это?

Пожалуй, одна из самых необъяснимых задач, так и не разгаданных медициной – это фантомная боль. Да это и не мудрено, ведь человеческий мозг и его возможности еще не изучены до конца. Человек лишился ноги или руки, проходит время или даже годы, а конечность продолжает болеть. Вернее, в буквальном смысле слова, человек думает, что она .

Как это объяснить? Фантомные боли бывают безболезненными и, собственно, болезненными. В первом случае, после отсечения конечности, человек продолжает ощущать ее. Пытается что-то взять несуществующей рукой или встать на ампутированную ногу. Ложась в постель и расслабляясь, человек продолжает думать и чувствует, что все части тела на месте. Некоторые пациенты описывали свои ощущения так: им кажется, что отнятая конечность на месте, но находится в каком-то тонусе, то есть рука сильно зажата в кулак, например, а нога вывернута в неестественной позе.

В случае с болезненными фантомными болями, человек не просто чувствует отсеченную конечность, она беспокоит его спустя недели, месяцы и даже годы после операции. Пациенты описывают эти ощущения по-разному. Как жжение, зуд, пульсация, ноющая боль. Периодичность также совершенно разная. Кто-то редко испытывает эти мучения, так сказать, на погоду, а кто-то страдает практически постоянно.

Возможно, фантомные боли связаны с длительным лечением конечности до отсечения. Например, когда речь идет про опухоль или какое-то нагноение. Известны случаи, когда пациент жаловался на боль в от занозы, вонзившейся ему много лет назад, задолго до того, как ему ампутировали руку. Все это – загадки человеческого мозга, психика и . Ответы на них наверняка ждут человечество в будущем.

Как лечить фантомную боль

На данный момент медицина способна бороться с фантомными болями терапевтическим или хирургическим способом, но лишь частично. Только 15% пациентов действительно избавляются от навязчивой мании. Ученые предполагают, что возможная причина возникновения болей – большое количество нервных окончаний, оставшихся в отсеченной конечности, отсюда и сигналы в мозг от несуществующей руки или ноги.

Главная рекомендация врачей – постараться понять, вследствие каких действий или условий отнятая рука начинает болеть и постараться избегать этого в будущем. Также не мешало бы заняться мануальной терапией, массажем культи. Можно также выявить - после каких процедур становиться легче. Например, может быть, после принятия горячей ванны. Или после втирания какого-то крема или мази. Если врачебная терапия не помогает, остается только один выход: постараться самому разобраться в себе и найти решение.

Видео по теме

Ампутация - сложная хирургическая операция. В процессе удаления ноги создается большая раневая поверхность, в которой находятся нервы, костная и мышечная ткань. Правильная техника ампутации позволяет минимизировать болезненные осложнения в послеоперационном периоде. Хорошее заживление культи без спаек с нервами и костями быстро приводит к снятию боли. Но так бывает к сожалению не всегда...

Снятие боли - необходимое условие для перехода к следующим реабилитационным мероприятиям. Боль, являющаяся следствием операционного вмешательства и травмирования тканей, обычно, при соответствующем лечении, проходит с заживлением операционной раны.

Ранние боли после ампутации

Чаще всего они связаны с грубой техникой оперирования, отсутствием обработки нервных стволов. Скоплением жидкости в области культи (гематома, лимфоцеле). Эти боли возникают сразу после операции и продолжаются долгое время, постепенно меняя свой характер.

Воспаление или нагноение культи в раннем послеоперационном периоде приводит к повышению температуры, обильному гнойному отделяемому, расхождению раны. Боли носят распирающий характер и снимаются противовоспалительными средствами (анальгин, диклофенак).

Продолжающаяся критическая ишемия культи. Неправильный выбор уровня ампутации в зоне плохого кровообращения приводит к продолжению гангрены. Рана не может зажить и возникают сильнейшие ишемические боли. В данной ситуации поможет лишь повторная ампутация ноги.

Фантомные и поздние боли

При ампутации может возникнуть иной вид боли, не связанный с травмированием тканей - фантомная боль, которая иногда плохо поддается медикаментозному лечению. Фантомные ощущения возникают, как бы в удаленной конечности (например, зуд в отсутствующем пальце, или продолжающееся ощущение разрыва и размозжения тканей, возникшее в момент несчастного случая). Появление фантомных болей после ампутации часто связывают с образованием невром (плотных болезненных округлых образования на пересеченных нервных стволах, связанных с ростом нервных тканей).

В нашей клинике с успехом используется методика лечения фантомных болей с помощью "зеркальной" терапии (Mirror therapy). Иногда боли в культе бывают связаны с образованием язв и потертостей в процессе пользования протезом. Эта ситуация требует совместных усилий хирурга и протезиста и иногда требует плановой реампутации конечности. Причиной более поздней боли является, в основном, небрежность при уходе за культей и неправильное использование протезов. Если, несмотря на соблюдение всех правил применения протеза в культе возникает сильная или фантомная боль, необходимо обратиться к врачу.

Лечение поздних болей после ампутации

Если фантомная боль становится постоянной и достигает уровня, препятствующего дальнейшей реабилитации, необходимо комплексное лечение. Снижению фантомных болей способствует моральное принятие факта утраты конечности, массаж культи, равномерное давление, создаваемое за счет бандажа, раннее начало физических упражнений, использование временных протезов и физиотерапевтические процедуры. В редких и сложных случаях требуется блокада нервов и хирургическое вмешательство.

Удаление части тела - трудный процесс. Помимо участия и поддержки семьи и родственников не следует пренебрегать помощью профессиональных психологов. В первые месяцы после операции к усилению боли могут привести такие факторы как слишком низкая или высокая температура окружающей среды, депрессия, напряжение, недостаток сна, нарушение кровообращения в ампутированной конечности, длительная неподвижность и инфекции (например, грипп или инфекции мочевыводящих путей)

В случаях, когда консервативное лечение и блокада нервов не приводит к устранению болевого синдрома, необходимо выполнять реампутацию с полноценной обработкой нервных стволов и рациональным протезированием. При первичной ампутации необходимо заботиться об условиях последующего протезирования и реабилитации.

Клинические случаи

Вопросы-ответы

gangrena

Dobrii den!!! pishu vam s Gruzii ,pojalyista pomogite i posovetyite chto nam dleat ,u papi ...

Ответ: Добрый день. Пришлите фото ноги в нескольких проекциях и данные исследования артерий ноги (УЗИ или артериография) по почте [email protected]

Нужно ли срочное стентирование ЧС?

Здравствуйте. Недавно в больнице лежала в гастро отделении с подозрением на Болезнь Крона. В итоге это заболевание не нашли, но проводя обследование поставили: ГЭРБ 0 ст на фоне недостаточности кардии...

Ответ: Срочное стентирование не нужно, но при наличии симптоматики со стороны кишечника желательно восстановить кровоток по чревному стволу. Симптоматика может быть связана.

Ампутация или лечение абсцесса пяточное области

Здравствуйте. Системный васкулит (гранулематоз Вегенера) с 2009 года в стадии ремиссии на Ритуксимабе. В 2015 году была произведена резекция левой стопы по-Шопару по причине гангрены (осложнение васкулита) и подколенно-пяточное...

Ответ: Добрый день. Запишитесь на прием к нашему главному хирургу: Калитко И. М.

Окклюзия сонной артерии

Добрый день. В начале мая у моего папы случился инсульт. Ему 56 лет. Слава Богу,сейчас он и двигается сам,и разговаривает. Но при выписке ему было сделано узи сонных артерий,которое выявило...

Ответ: Добрый день. Полностью закрытую сонную артерию оперировать не нужно! Следите за оставшейся сонной артерией: делайте УЗИ 1 раз в 6 месяцев.

Ампутация

Добрый вечер. У моей мамы ампутировали ногу после тромбоза.Восьмой день температура 38.Это в порядке вещей или нет?

Ответ: Добрый день. Это не нормально.

Лимфостаз ног

На ногах волдыри водянистые. Некоторые из них начали течь. Очень больно. Что можно сделать,чем помазать?

Ответ: Выполните УЗИ сосудов ног и покажитесь хирургу.

Здравствуйте, 2 апреля сделали операцию по замене тазобедренного сустава, сейчас заметил что большой палец под ногтем на ноге стал темнеть, что может быть

Ответ: Добрый день. Выполните УЗИ артерий ног - убедитесь, что кровоток в ногах не нарушен.

диабетическая стопа

Добрый день. У моей мамы появилась трофическая язва на пятке, положили в больницу и после обследования было решено провести стентирование. Потому что кровотока ниже колен не наблюдается. ...

Ответ: Добрый день. Без дополнительного пуска кровотока к стопе рана не заживет. Нужно выполнить шунтирование артерий стопы под микроскопом. Мы успешно этим занимаемся. Привозите пациента со всеми исследованиями (в т.ч. с...

Абш

После операции аорто бедренного протезирования сильно болят швы в паху и тяжело ходить. Швы чистые. Это пройдет или стоит насторожиться?

Ответ: Лучше показаться оперирующему Вас хирургу

Есть ли шансы сохранить стопу и пальцы

Добрый день! У мамы (73 года) сахарный диабет. Поранила 2 пальца на ноге. По совету хирурга из поликлиники обрабатывали диоксидином и Левомеколем 2 месяца. \"Болячки\" увеличились в диаметре. Теперь говорят...

Ответ: Конечно. Мы спасаем ноги в 96% случаев гангрены. Присылайте данные на почту [email protected]

Задать вопрос

© 2007-2019. Инновационный сосудистый центр - сосудистая хирургия нового уровня

Болевые ощущения в ампутированной части тела, возникающие на фоне безболевого фантома - чувства присутствия удалённой части. Боль появляется в дистальных отделах, может носить пекущий, стреляющий, сжимающий характер. Диагностируется по клиническим данным, дополнительно проводится электроэнцефалография, исследование вызванных потенциалов. Консервативная терапия фантомной боли основана на комплексном применении обезболивающих, психотропных фармпрепаратов, физиотерапевтических воздействий, лечебных блокад, психотерапии, ЛФК, массажа. При необходимости лечение дополняется хирургическими методиками.

Общие сведения

Феномен боли в отсутствующей конечности был описан еще в 1552 году французским хирургом Амбруазом Паре, однако патогенез данного явления до сегодняшнего дня остаётся неясным. В современной неврологии введено понятие фантомно-болевой синдром (ФБС). В классическом понимании речь идёт о болях в ампутированной конечности, но фантомная боль возможна в любой утраченной части тела (резецированной молочной железе, удалённом зубе). Распространённость ФБС высока, снижается по мере увеличения времени с момента ампутации. В первую послеоперационную неделю фантомная боль отмечается у 72% ампутантов, спустя полгода - у 65%, через 2 года - у 60%. У 85% больных интенсивность болевых ощущений приводит к снижению работоспособности, нарушению социальной адаптации. Дети младше 15 лет не склонны к возникновению фантома, однако известны случаи ФБС при врождённой ампутации .

Причины фантомной боли

Этиологические факторы возникновения ФБС находятся в стадии изучения. Случаи различных чувствительных ощущений в полностью денервированных частях тела (например, при блоке плечевого сплетения, полном перерыве спинного мозга), свидетельствуют о возможной дисфункции структур ЦНС, обеспечивающих формирование схемы тела. Провоцирующим фактором считается наличие на периферии культи раздражающих триггеров: неврином на концах обрезанных нервных стволов, восходящего неврита , связанных с заживлением послеоперационной раны инфекционно-воспалительных процессов. Риск развития и интенсивность фантомных болей зависят от следующих обстоятельств:

• Наличие нарушений ЦНС и психики. Поражения спинного и головного мозга, психические расстройства препятствуют развитию фантомного синдрома. При позвоночно-спинномозговой травме , ЧМТ с поражением теменных долей, шизофрении , деменции фантомная боль наблюдается редко.
• Уровень ампутации . ФБС редко возникает при малых (кисть, стопа) и высоких (экзартикуляция бедра , плеча) ампутациях. Наиболее подвержены фантомам больные, перенёсшие ампутации на уровне средней трети конечности.
• Особенности предампутационного периода . Риск возникновения фантомных болей значительно возрастает при интенсивной ноцицептивной импульсации от поражённой конечности в предоперационном периоде. Подобная импульсация обусловлена наличием диабетической стопы , облитерирующего эндартериита , трофических язв .
• Хронический болевой синдром . У пациентов с хронической болью (мигренью , артралгиями , болями в костях) риск фантома повышен. Данное обстоятельство подтверждает связь заболевания с дисфункцией ноцицептивной системы, ответственной за восприятие боли.

Патогенез

Понимание механизмов развития ФБС постоянно трансформируется. Предположение о главенствующей роли неврином, образующихся на концах пересечённых нервов, не оправдалось, поскольку их удаление не оказывало существенного лечебного эффекта. Следующая теория, предполагающая ответственными за генерацию болевых импульсов спинальные нервы, была опровергнута безрезультатностью операций по перерезке указанных нервных стволов. В настоящее время большинство авторов поддерживают гипотезу этапности формирования фантомных болей.

На первом этапе под воздействием мощной ноцицептивной импульсации в пред- и послеампутационном периодах в задних корешках спинного мозга возникает очаг гипервозбуждения. Усиленная импульсация от спинномозгового очага поступает в срединные структуры (таламус, ретикулярную формацию, ствол), где также появляется зона повышенного патологического возбуждения. В последующем гиперимпульсация, идущая по таламо-кортикальным, ретикуло-кортикальным связям, приводит к формированию патологической доминанты на уровне коры головного мозга. Формируется алгическая система генерации патологически усиленной импульсации, обуславливающая фантомный синдром.

Классификация

Фантомная боль классифицируется по характеру болевого синдрома. Правильная оценка интенсивности болей необходима для определения наиболее целесообразных методов лечения. По характеру течения выделяют постоянные и периодические боли. Частота алгических атак варьируется от одного раза в неделю до нескольких раз в сутки. По типу болевых ощущений различают:

• Каузалгию - жгучие, палящие ощущения в определённой части отсутствующей конечности. Наиболее интенсивный, мучительный вид болевого синдрома. Крайне тяжело переносится пациентами.
• Невралгическую боль - алгический приступ протекает по типу удара электрическим током. Боль приступообразная, имеет локальный характер или пронизывает всю ампутированную конечность. Длительность алгического эпизода колеблется от секунд до нескольких минут.
• Кинестетическую боль - стискивающие, сводящие ощущения в фантомной части тела. По описаниям больных напоминают болезненные тонические судороги, мышечный спазм, крампи . Носят пароксизмальный характер.

Интенсивность болевого синдрома классифицируется по 10-бальной шкале с учётом влияния на уровень трудоспособности пациента. Отсутствие боли принято за 0. Лёгкая боль, которую больной способен игнорировать, соответствует 2-м баллам. 4 балла - умеренные болевые ощущения, мешающие повседневной деятельности. 6 баллов - выраженная боль, затрудняющая концентрацию внимания. 8 баллов - сильная боль, мешающая обеспечивать жизненно необходимые потребности (сон, питание), 10 баллов - нестерпимая боль, требующая постельного режима.

Симптомы фантомной боли

В большинстве случаев пациенты продолжают чувствовать ампутированную конечность. Передвижения больного сопровождаются ощущениями движения отсутствующей части, аналогичными состоянию до операции. Ампутанты пытаются взять предмет ампутированной кистью, встать на отсутствующую ступню. Вначале отсутствующая часть воспринимается как имеющая нормальный размер, форму, обычное положение в пространстве. Со временем фантом деформируется, приобретает вычурное положение, ощущается нечётко. Возможно постепенное полное исчезновение чувства фантома.

В типичных случаях фантомная боль манифестирует в первые дни или месяцы после ампутации на фоне описанного выше феномена присутствия ампутированной части. Иногда она возникает спустя много лет. У большинства пациентов фантомная невралгия носит пароксизмальный характер. Алгические пароксизмы провоцируются механическим воздействием на ткани культи, импульсацией от внутренних органов, возникающей при мочеиспускании, дефекации, различных заболеваниях. Болевыми триггерами могут выступать стрессовые ситуации, психоэмоциональные вспышки, боли различной локализации (цефалгии, стенокардия , абдоминальный дискомфорт). В последующем фантомная невралгия наблюдается при прикосновении к определённым триггерным зонам, расположенным на симметричной здоровой конечности.

Ампутанты жалуются на эпизодические жжения, прострелы, сдавливающие, выкручивающие ощущения. У отдельных пациентов отмечается фантомная непроизвольная двигательная активность (сжимание пальцев в кулак, сведение стопы), являющаяся причиной боли. Возможна фантомная парестезия - чувство покалывания, зуда, ползания мурашек. Типична локализация ощущений в периферических отделах: пятке, пальцах, запястье, щиколотке. У ряда больных наблюдается перемещение болевых ощущений в другие участки несуществующей конечности. Особенностью является отсутствие целостного восприятия ампутированной конечности, разница в ощущениях различных её частей, наличие «пустого» участка между фантомом и культей. В 35% случаев фантомная боль полностью аналогична ощущениям в предампутационном периоде.

Осложнения

Хроническая фантомная боль приводит к нарушениям сна . Пациенты испытывают трудности с засыпанием, алгические приступы обуславливают частые ночные пробуждения. Недостаточный сон, интенсивная боль изматывают больного, негативно отражаются на качестве его жизни, ухудшают трудоспособность. На фоне негативных переживаний, связанных с ампутацией, инвалидностью, подобные осложнения провоцируют развитие невротических расстройств : депрессии , неврастении , повышенной тревожности. Возможно постепенное формирование стойкого патологического изменения личности.

Диагностика

Установление диагноза ФБС проводится неврологом , алгологом , травматологом , хирургом. Достаточными являются клинические данные. Интенсивность боли определяется путём тестирования пациента по специальной шкале. Анализ особенностей алгического синдрома осуществляется при помощи электроэнцефалографии и вызванных соматосенсорных потенциалов. На ЭЭГ наблюдается десинхронизация альфа-ритма, нарастающее доминирование быстрой бета-активности. Регистрация высокоамплитудных спайковых разрядов характерна для невралгического типа боли. Фантомная невралгия сопровождается увеличением амплитуды, снижением порога вызванных потенциалов. В ходе исследования электростимуляция нервных окончаний культи даёт более широкую зону активности соответствующего участка соматосенсорной коры, чем аналогичная стимуляция нервов здоровой конечности.

Лечение фантомной боли

Несмотря на существование около 40 методов терапии ФБС, эффективные методики, позволяющие купировать алгический синдром, пока не найдены. Поскольку отклик на различные способы лечения индивидуален, при слабой эффективности опробованного варианта терапии рекомендован переход к другим методам. Лечебный алгоритм требует индивидуального комплексного подхода, включает различные сочетания консервативных способов, может дополняться хирургическим лечением.

Консервативная терапия направлена на купирование боли, коррекцию психоэмоциональной сферы, адаптацию пациента к новым условиям. Осуществляется с помощью физиотерапевтов, реабилитологов , врачей ЛФК. Добиться положительных результатов позволяет одновременное сочетание нескольких методик. Консервативное лечение включает следующие основные направления:

• Болеутоляющая фармакотерапия . Лёгкий и умеренный болевой синдром являются показанием к назначению нестероидных противовоспалительных средств (диклофенака, ибупрофена, метамизола), парацетамола. При выраженной алгии показаны опиоиды, трамадол, бупренорфин. Длительное применение обезболивающих фармпрепаратов ограничивается их побочными эффектами, что является серьёзной проблемой медикаментозной терапии.
• Психотропная фармакотерапия. Направлена на снижение избыточной ноцицептивной импульсации, активацию антиноцицептивных механизмов. Применяются нейролептики (хлорпромазин, галоперидол), потенцирующие действие обезболивающих препаратов, антидепрессанты (кломипрамин, амитриптилин). При невралгическом типе болей эффективны антиконвульсанты (клоназепам, карбамазепин).
• Физиотерапия . Назначается.симпатэктомию , деструкцию нейронов задних рогов и т. п. Хорошие результаты получены при применении нейромодуляции - имплантации электродов, посылающих блокирующие болевое раздражение импульсы. Перспективным в решении проблемы ФБС является использование бионических протезов, соединённых с нервными окончаниями культи и управляемых мозгом.

  Прогноз и профилактика

  ФБС имеет хроническое продолжительное течение, постепенно регрессирует с течением времени. По различным данным, длительность составляет в среднем 3 года. Болевые фантомы при посттравматических ампутациях в 48% случаев исчезают в течение двух лет. Встречаются упорные фантомы, существующие более десятка лет. Фантомная боль трудно поддаётся терапии, полное излечение наблюдается лишь у 15% больных. Упорная многомодульная терапия позволяет значительно облегчить состояние ампутантов.

  Сложности лечения обуславливают высокую актуальность методов профилактики фантомов. Мерой предупреждения служит эффективное обезболивание в до- и послеоперационном периоде – проведение эпидуральной анальгезии в сочетании с седацией. Большое значение имеют грамотная обработка культи (костей, нервов, сосудов), адекватный выбор уровня ампутации, ранняя реабилитация. Поскольку одним из звеньев патогенеза является психологический компонент, ампутантам необходима помощь психолога . Психологическая поддержка должна осуществляться с момента решения вопроса в пользу ампутации.

← Вернуться