Вряд ли первобытный человек, живя в пещерах и постоянно охотясь за животными, не имея в своем распоряжении никаких “благ цивилизации” (сейчас я имею ввиду не то, что подразумевают обычно под благами цивилизации, но к своему сожалению не могу найти достойный эквивалент этому), был способен философствовать. И дело здесь не только в его недостаточно адаптированном для этого мозговом аппарате.
И наоборот, наука (настоящая наука) без философии невозможна вдвойне, так как научные открытия (да и просто научную работу) необходимо осознавать, осмысливать, переживать, иначе это не будут открытия, а будет простая механическая работа по добыванию, отниманию у Природы новых, мертвых знаний. Мертвое же знание не может дать человеку ничего хорошего. Именно поэтому настоящий ученый должен быть, прежде всего, философом, а лишь затем естествоиспытателем, экспериментатором, теоретиком.
Разумеется, то, что наука не мыслит разумно, должно приводить к различиям в истинах: Истине философской и Истине научной. Истина научная являет собой объективное знание. Она делает человека богаче в материальном плане, сильнее, здоровее, может быть даже повышает его самооценку. То есть она сугубо материальна в своих проявлениях. Философская же истина даже по проявлениям нематериальна, так как она есть, прежде всего, некий продукт деятельности человеческого сознания, причем именно разумно-нравственной его сферы. Мне кажется, что следующее высказывание, с которым я согласен, действительно отражает философскую истину: “…Поскольку деятельность разумной мысли, направленной на вещь, на предмет, приводит к пониманию этой вещи, этого предмета, то понимание и выступает истиной деятельности разума. Далее, поскольку разумность накрепко связана со своей “чувственной плотью”, с деятельностью нравственного чувства, то продуктом деятельности сознания, определенного этим чувством, является добро. Стало быть, философская истина есть еще и добро. Поскольку разумность и нравственность едины в своем сознании, то истиной последнего, стало быть, является доброе ПОНИМАНИЕ, или понимающее ДОБРО.”
Медицина в системе наук представляет собой некое проблемное поле естествознания, обществоведения и гуманитарных наук, прежде всего философии. Последняя способствует совершенствованию понятийного аппарата всего практического здравоохранения. Более того, она развивает научно-мировоззренческие взгляды врача и эвристический (творческий) потенциал в целостной системе материальной и духовной культуры медиков. И вообще, как показывает практика, без философии имидж самой медицины как важнейшей сферы общечеловеческой культуры заметно тускнеет. Медицина совместно с философией постигает сложный мир жизни человека, управляет его здоровьем. При этом она и сама становится объектом специального философского познания. Общие контуры медицины в критериях античной философии обозначил еще великий Гиппократ. Оформление медицины в самостоятельную естественнонаучную и гуманитарную сферу воздействия на человека относится к Новому времени, когда она стала органично связываться с философскими концепциями жизни философии Ф.Бэкона, И.Канта и других мыслителей.
Научно-медицинское (теоретическое) познание исторически зарождалось вместе с философскими учениями древних греков. Начиная с пробуждения интереса у мыслящих врачей к философскому постижению первопричин мира, места и роли человека в нем, медицина стала активно насыщаться философским смыслом. Немного позже у медиков появилась и устойчивая мыслительная потребность в целостном (объемном) взгляде на системную телесно-духовную сущность человека. В конце концов естественным образом сформировалась диалектическая взаимосвязь между философским осмыслением природы, роли и назначении человека и зарождающимся клиническим мышлением, стремящимся объяснить порой парадоксальные явления в человеческой жизнедеятельности.
Философия активно помогает медикам на многие известные им вещи смотреть иначе, видеть невидимое, то есть понимать внутренний смысл предметов и явлений. «Исследовать в медицине», - считал канадский патофизиолог и эндокринолог Ганс Селье, - это видеть то, что видят все, но думать так, как не думает никто».
Данной способностью медицина обязана философии, снабдившей ее специальным (предметно-понятийным) методом клинического мышления. Развиваться полноценно они могли лишь совместно. У них один объект познания (человек) и один и тот же практический интерес- состояние здорового образа жизни как результата действия многих субъективных и объективных факторов. Без медицинских и философских знаний сегодня в принципе не могут нормально функционировать и совершенствоваться такие общественные сферы жизни, как экономика и политика, система образования и спорт, культура и так далее. Медицинское знание есть связующее звено между культурой, человеком и его жизнедеятельностью.
((Проблема получения точных или истинных знаний стала ключевой в познании. Одни видят в истине соответствие знаний действительности, другие считают, что в ней отражается полезность знаний для жизни. Третьи усматривают соглашение или научный консенсус ученых об использовании знаний в практической жизни по преобразованию природы, общества и себя в них. Истинные знания позволяют людям правильно оценивать окружающую среду и осознанно строить свою жизнь, ориентируясь в возможных изменениях и преобразованиях. Путь к истине – это поиск зафиксированных в жизненном опыте и познавательной деятельности человека свойств и отношений в объекте познания. Ни объект, ни предмет познания не существуют без его субъекта, которым является общество людей или человек. Субъективная сторона познания обусловлена тем, что единый познающий субъект выступает как конкретный исторический фактор, позволяющий обнаружить истинное знание и сделать его достоянием всех. любой истине есть моменты, которые совершенно адекватно отображают состояние различных сторон и сфер объекта. Так, к ним относится даты и место события, а также теоретические доказательства, которые неопровержимы. Такая истина выражает полное и точное знание об объекте познания, т.е. полное соответствие знания предмету, явлению, процессу. Считается, что критерием истины служит практика, которая, как и познание, есть часть общечеловеческой культуры. В науке и особенно в медицине наряду с осмыслением понятия истины как достоверного знания активно используется понятие «факт», как особого вида знание, фиксирующее опытно-эмпирический результат начального исследования. Все эмпирические факты становились со временем отправной точкой исследования или научными фактами. Это значит, что когда ученый хочет доказать, истинно ли то или иное его утверждение, он должен сослаться на факт, на котором оно построено. Если такой факт есть, утверждение истинно, если его нет - ложно .Факты составляют материал науки. Научная ценность факта состоит в том, что он дает ученому основание для теоретического мышления. По мнению Поппера, статус истины можно сравнить как бы с горной вершиной, которая всегда в тумане. Однако это нисколько не влияет на существование самой вершины. Таким образом, в объективной истине мир раскрывается таким, каким он есть на самом деле, независимо от самого человека и его сознания, хотя элементы субъективности в истине всегда присутствуют. Но субъективность ни в коем случае нельзя связывать с заблуждением. Заблуждения появляются не столько из-за неправильного выбора путей решения научной проблемы, сколько из-за недостатка сведений, информации. Это характерно для медицины. Если раньше многие болезни можно было предупреждать и лечить «и так, и иначе», в зависимости от опыта и искусства врача, то теперь это можно и следует делать только «так, а не иначе». Число вариантов борьбы с болезнью по мере углубления знаний о сущности той или иной болезни должно прогрессивно уменьшаться, постепенно приближаясь к единственному, максимально эффективному.))
Методы познания в медицине.
Гиппократ утверждал, что ясное познание природы человека заимствуется не откуда-либо, а только из медицинского искусства. Специфика познания в медицине на уровне предмета познания заключается в том, что широта ее познавательных интересов простирается от молекулярного уровня морфофизиологии человека до социальных закономерностей человеческого сообщества. Она разрабатывает высокоточные приемы оперативных вмешательств(напр. на головном мозге). А в ургентных ситуациях требуется быстрое принятие эффективных мер, когда аналитически точное исследование исключено и невозможно.
Диагностическое познание по своей сути предпосылочно, а так же имеет характер выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений. Учитывая наличие в таком познании когнитивно-ценностной установки, можно утверждать, что диагностика как процесс познания содержит исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных при их подведении под симптом. Т. е. особенностью клинического эмпирического познания является то, что оно располагает определенными методологическими предпосылками, «теоретич нагруженностью». Это предполагает, что, во-первых эмпирич клинич познание на каждом этапе опосредовано теоретич уровнем познания и, во-вторых. Что налицо зависимость значений терминов от соответствующих теорий. На которых основана применяемая методология.
Измерения в медицине являются основным инструментом познания. Измерения –это сложное теоретич, экспериментальн и практич иссл-е. Можно выделить измерение физич величин на небиологических и биологических объектах, измерение собственно медико-биологических величин, психометрию и медицинск социометрию.
Повышение наукоемкости, интенсификация, компьютеризация и рационализация совр медицины являются основой качественных изменений методов и гносеологических установок в медиц. Если до последнего времени средства для получения медиц информации лишь увеличивали кол-во данных, дополняя клинику, то теперь она открывает новые пути в иссл-ях и диагностике. Основная тенденция в этих изменениях- объективизация получаемых данных.
Таким образом, техника и технология влияют на характер самого медицинского познания нормы и патологии и на характер использования этой информации.
Конечной целью познания является истина. В оценке процесса познания. Напр. правильности диагноза, ключевая роль принадлежит практике, являющейся конечной целью и критерием истинности знания.
Идеальная модель процесса познания – движение его по ступеням от ощущения, восприятия и представления к понятию, суждению и умозаключению, с одной стороны, и от эмпирического к теоретическому – с другой. Закономерности реального гносеологического процесса познания, безусловно, гораздо сложнее.
Реально в процессе познания эмпирическое знание начинает формироваться не с некоторых наблюдений, которые фиксируются в словах и выражениях в виде так называемых перцептивных предложений. Например диагностическое мышление, хотя и начинается с первого взгляда с наблюдения, не является не зависящим от исследования познавательным процессом по двум причинам. Во-первых, оно предпосылочно. Было бы упрощением полагать, что исследовательский анализ начинается с фиксации некоторого множества фактов или процессов. Последние благодаря логике познавательного процесса «вводятся» в концептуально определенную, исторически обусловленную логико-семантическую схему, придающую элементам объективной реальности статус научного факта. Во-вторых, оно являет собой разновидность выводного знания, проникающего «по ту сторону» понятий, данных измерений, поступков и действий индивидов.
Диагностика как процесс познания содержит как минимум исследовательскую установку на выбор наиболее важных признаков и отсеивание второстепенных уже при их подведении под симптомом.
В медицинских науках знание обосновывается, быть может, в большей мере, чем в какой-либо другой науке, на гносеологической установке постижения истины, точности знания и вместе с тем на нормативно-ценностных установках общества. Идеалы ценности имеют здесь сложный, комплексный характер: с одной стороны, налицо чисто познавательные процессы (и соответственно естественнонаучные по преимуществу критерии научности), а с другой – нормативно-ценностные отражательные процессы (имеющие преимущественно социогуманитарный идеал научности). Безусловно, у медицинских работников ориентации на объективную истину выступают как первичные по отношению к нормативно-ценностным отражательным процессам.
Хорошо отработанные методологические и методические принципы организации медицинских знаний (эмпирический и теоретический уровни, гносеологический, нормативный и ценностный характер и т. д.) являются важным показателем научности их оснований. Знание этих оснований особенно важно в связи с многогранностью и историчностью объекта этой области человековедения, а так же с расширением спектра средств воздействия на человека, популяцию и социальную группу с целью профилактики или лечения. Следовательно, мера обоснования научности медицинских знаний прямо связана с уровнем развития общества, с отражательными возможностями субъекта и с конкретно-историческим характером самого объекта и предмета медицины как науки. На концептуальном уровне существенное значение имеют такие основания знания, как научная картина мира, идеалы и нормы познания, различные философско-методологические принципы. Общие предпосылки, основания и в медицине могут рассматриваться с акцентом на гносеологическое предпочтение, а не на доказательное логическое обоснование.
Диагностика как специфический познавательный процесс остается и в эпоху высоких технологий тесно связанной с «фактором человека», деятельностью, в которой личностный аспект знания остается весьма значимым. С некоторой долей условности можно утверждать, что задача любого диагностического исследования включает точное объяснение установленных фактов. Путь к достижению этого – использование логического аппарата, языка медицины, понимания и интерпретации и других приемов и методов познания.
Диагностика, как отражательный процесс обнаруживает синкретизм рациональности и эмпиризма, структурного моделирования и функционального анализа, значения и смысла. В ней гносеологический и ценностный аспекты отражения составляют не внутреннее и внешнее, а единую ткань творческого процесса.
С развитием теоретического знания и ростом компьютерной обработки информации больше внимания стали уделять вопросам точности и однозначности знания в медицине. Это связано и с тем, что точность – одна из основ истинности знания. Обычно она выступает как проблема логико-математической и семантической точности. Точность имеет конкретно-исторический характер. Обычно выделяют формальную и содержательную точность. Последнее приобрело особо важное значение в связи с развитием метатеоретических исследований и с перемещением центра методологических исследований с непосредственного анализа объекта и путей приближения опытного знания к нему, на исследование самого знания (логическая структура, проблемы оснований и трансляции знания и др.), на анализ языка медицинской науки.
Медик неизбежно выходит за рамки «клиники». Это неизбежно, поскольку в ее ткань вплетена «прагматика» и «семантика» в виде проблемы «смысла» и точности знания, ибо логика диагноза и клиники не формальна, а содержательна. Диагностика как распознавание болезни в семиотическом плане представляет собой процесс обозначения болезни на основе знания ее признаков у пациента. Диагноз – это подведение выявленного симптомокомплекса под определенную нозологическую единицу.
Конечной целью познания является истина. Истинное знание – это раскрытие объективных законов действительности. Абсолютное знание об объекте – это гносеологический идеал. Обычно в процессе познания получают знания, которые по тем или иным основаниям являются объективной и в то же время относительной истиной. Вообще же истина есть процесс и результат познания, движение от относительной к абсолютной истине.
В оценке процесса познания, правильности диагноза ключевая роль принадлежит практике, являющейся исходным пунктом, конечной целью и критерием истинности знания.
Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .
Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.
Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.
Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса Д. только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.
Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод Д. базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем Д. как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью Д. является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие Д. как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .
В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.
В методическом отношении Д. также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в Д. редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.
Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.
В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами Д. Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.
Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в Д. так называемой врачебной интуиции.
Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.
Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап Д. Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс),
или по наличию патогномоничного для нее симптома.Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.
Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов Д., предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной Д. практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе Д. число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).
При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс Д. заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.
Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе Д. индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.
Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез,
каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает ) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.
Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.
Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная Д. предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.
Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.
Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.
Диагностика является основной формой познавательной деятельности врача. «Установление диагноза представляет собой сложный познавательный процесс, сущностью которого является отражение объективно существующих закономерностей в сознании врача. Перед ним стоит в сущности та же задача, что и перед любым другим исследователем – установление объективной истины», - отмечали теоретики медицины, философы Царегородцев Г.И. и Ерохин В.Г.
Диагностический процесс состоит из следующих этапов: обследование больного, анализ полученных фактов и создание синтетической картины заболевания у данного больного, построение диагноза, проверка истинности диагноза и его уточнение в ходе лечения больного, прогноз заболевания и его исходов.
До начала диагностических мероприятий у врача на основе данных опроса больного (анамнеза) и собственных наблюдений, соотнесенных с профессиональными знаниями, формируется гипотеза диагноза, в котором тесно переплетены элементы объективного и субъективного знания. Дальнейшие диагностические мероприятия направлены на максимальное приближение гипотетического знания диагноза к истинному знанию, основанному на объективных данных.
Врач, «приступая к осмотру и объективному обследованию больного, назначая дополнительные лабораторные пробы и исследования, он по существу уже имеет в голове определенный план обследования и некоторый набор гипотез относительно возможного диагноза болезни. …На стадии осмысления полученных данных, в процессе дифференциальной диагностики, врач выступает отнюдь не в качестве «чистого» теоретика. Он постоянно сверяет собственный ход мысли с объективными показателями развития заболевания, анализирует динамику изменения симптомов заболевания, ищет новые эмпирические доказательства своей гипотезы».
На каждом из этих этапов осуществляется тесное взаимодействие чувственной и рациональной сторон познания, проявляется объективное и субъективное в картине болезни конкретного больного.
«Диагностический процесс имеет некоторые специфические черты, отличающие его от других видов познавательной деятельности. Прежде всего, диагностика, как это следует из самого значения термина «диагноз», есть процесс распознавания», т.е. это процесс установления частного проявления патологического процесса определенного типа. В индивидуальной картине болезни проявляются как общие, так и частные, специфические для данного человека особенности конкретного заболевания.
Одно и то же заболевание протекает у разных людей с разной комбинацией характерных и нехарактерных для него симптомов. У каждого больного конкретная болезнь протекает не «строго по правилам», а с учетом индивидуальных особенностей его организма, его личности. В медицинской практике часто встречаются «атипичные» случаи. Это проявление общего в индивидуальном, специфическом. Сложность диагностики проявляется прежде всего в том, чтобы в индивидуальном увидеть общее и применить необходимые методы и средства с учетом и общего, и индивидуального. «По существу… «искусство» диагностики представляет собой индивидуализацию диагностики нозологической формы болезни с учетом особенностей больного и других конкретных обстоятельств».
«Переплетение самых различных внешних и внутренних, порой случайных обстоятельств превращает диагностическую деятельность в подлинно творческий акт».
Установленный диагноз может иметь различную степень истинности, т.е. знание об имеющемся у человека заболевании может иметь различную степень полноты и соответствия объективной реальности. Эта проблема медицинского познания напрямую связана с проблемой врачебных ошибок.
Проблема врачебных ошибок – это обозначение проблемы ошибок, совершаемых в ходе своей профессиональной деятельности медицинскими работниками.
В настоящее время принято различать ошибки, вызванные объективными и субъективными причинами. В основе такого подразделения лежат отличия между заблуждением и собственной ошибкой. Например, если врач сталкивается в своей практике с новым, неизвестным науке заболеванием и не зная этого, пытается объяснить его при помощи имеющихся у него знаний и представлений, то он заблуждается. Причины заблуждения в данном случае ни от него, ни от кого-либо другого не зависят. Когда же врач действует неправильно в силу пробелов в своем образовании или неспособности правильно оценить объективно сложную ситуацию, то говорят о врачебной ошибке.
Все источники диагностических ошибок связаны с процессом взаимодействия познающего субъекта (медицинского работника) с определенным объектом медицинского познания. Поэтому «подразделение ошибок на объективные и субъективные всецело относится к деятельности субъекта познания – отдельного врача».
Нет таких профессий, специалисты которых не ошибались бы в своей практической деятельности. Еще древние римляне сформулировали свое наблюдение об ошибках в виде аксиомы: «Каждому человеку свойственно ошибаться» (Errare humanym est). Ошибаются, конечно, и медицинские работники. Но отличительной особенностью врачебных ошибок является то, что их следствием является ущерб, нанесенный здоровью, а в широком смысле и жизни другого человека.
К субъективным источникам профессиональных ошибок медицинских работников относятся: недостаточная профессиональная подготовка, наличие пробелов в профессиональных знаниях, преувеличение значения показаний собственных органов чувств, неумение логически мыслить, неправомерные обобщения и выводы, предвзятые убеждения, давление чужого мнения, недобросовестное отношение к своим профессиональным обязанностям и др.
К объективным причинам медицинских, в том числе и диагностических ошибок относят все, что связано с общим уровнем развития медицинского знания, с реальными возможностями установления диагноза, т.е. все те условия, которые не зависят от воли и знаний отдельных людей.
Ошибаются и высоко квалифицированные специалисты, и здесь причины уже другого характера: сложность течения заболевания, недостаточность знаний по данному вопросу в самой медицинской науке. И в данных случаях большое значение приобретают творческий подход к решению имеющейся проблемы, профессиональная интуиция специалиста.
В медицинской этике существует понятие «врачебная ошибка». Оно до сих пор во многом остается дискуссионным, а в условиях современной медицины наполняется новым этико-философским и правовым содержанием.
Небрежность, халатность, недостаток профессиональных знаний и умений, повлекшие нанесение ущерба здоровью пациента (а в крайних случаях – смерть) в разные исторические периоды существования медицины имели различные последствия для врача (или другого медицинского работника).
В законах царя Хаммурапи, правившего в середине 2-го тысячелетия до н.э., перечислены наказания за ошибочное лечение. Например, если в результате неудачно сделанной операции пациент лишался зрения, то врач лишался рук. Таким образом, в обществе культивировалась ответственность медика за свои профессиональные действия.
На ранних этапах становления отечественной медицины действия врача приравнивались к колдовству, к «волхованию – чародейству». В период петровских реформ был издан Указ, которым в обязанность врачей вводилось обязательное вскрытие трупов в случаях смерти человека. Это стало первым шагом к научному осмыслению правильности диагностики и лечения больных, установлению и анализу ошибок врачей.
В последние десятилетия 20 в. в связи с расширением прав граждан, увеличением ценности человеческой жизни все большее распространение получает система правового наказания медицинских работников за нанесение ущерба здоровью пациента.
Образцом отношения врача к своим профессиональным ошибкам многими считается отношение к ним выдающегося врача и ученого Н.И.Пирогова. Он считал, что врачи должны извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая как свой собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Только такой путь отвечает требованиям профессиональной медицинской этики, и только такая жизненная позиция может возместить «зло врачебных ошибок».
Выдающийся отечественный врач И.А.Кассирский справедливо отмечал: «…Врачебные ошибки – это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что как бы хорошо ни было поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определять любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции».
Своеобразной вехой в истории формирования современных представлений о врачебных ошибках были работы И.В.Давыдовского. Новые акценты в содержании понятия " врачебные ошибки" у И.В.Давыдовского сводятся к следующему:
1. " Врачебные ошибки являются досадным браком во врачебной деятельности". К сожалению, невозможно представить себе врача,который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычайной сложности объекта.
2. Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет объективные предпосылки. В первую очередь, следует отметить резко возросшую " активность" современных методов лечения и диагностики, а также отрицательные стороны прогрессирущей специализации в медицине.
3.Регистрация, систематизация и изучение врачебных ошибок должны проводиться планомерно и повсеместно. Основной целью такой деятельности в рамках каждого клинического учреждения должны быть педагогическая забота о росте профессионализма, врачей больницы.
4. Принципиально важным при анализе врачебных ошибок является дифференцирование незнания от невежества, иными словами: врач - всего линь человек, мера, его ответственности за профессиональные ошибки (не только в юридическом, но и в морально-этическом плане) должна иметь некоторые объективные критерии. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники - он должен быть отстранен от работы.
Более узкий смысл термин "врачебной ошибки" был приобретен в последующем в судебной медицине. Все неблагоприятные исходы лечения, причинно связанные с действиями врача, она разделяет на уголовно-наказуемые деяния, врачебные ошибки и несчастные случаи. Действительно, жизнь и здоровье человека, находятся под зашитой уголовно-правового законодательства,. Если быть последовательным, то каждый случай неблагоприятного исхода лечения следовало бы подвергать уголовно-правовому разбирательству. Очевидно, что это социально не целесообразно, практически неосуществимо, наконец, бессмысленно. "Врачебные ошибки" извинительны в силу каких-то объективных и субъективных обстоятельств, условий, присущих самой медицинской практике.
Тезис о "праве врача на ошибку" несостоятелен и с точки зрения логики, и с точки зрения мировоззренческой.
С точки зрения логики: нельзя сущее выдавать за должное, профессиональные сшибки врачей -" досадный брак "- случаются в силу неконтролируемых врачом обстоятельств, а не по праву.
С точки зрения мировоззренческой: если профессиональная деятельность врача, заведомо ориентируется на ошибки, то утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врача.
Исключительного внимания клиницистов, фармакологов, всех медицинских работников заслуживают осложнения медикаментозного лечения.
В понятии «врачебная ошибка» подчеркивается больше субъективная сторона профессиональной деятельности медицинского работника, его умение применять общие положения медицинской науки к отдельным случаям заболеваний, оценка ошибочных профессиональных действий с позиций ответственности (моральной, правовой).
Понятие «ятрогения» во многом соотносится с понятием «врачебной ошибки». В настоящее время это понятие означает …………………….
Причиной ятрогений являются профессиональные ошибки медицинских работников.
Профессиональные ошибки медицинских работников в силу чрезвычайной их значимости для других людей должны быть тем отрицательным опытом, который должен всесторонне анализироваться с целью предотвращения его повторения в будущем. Каждая ошибка должна быть оценена собственной совестью человека-специалиста. Это профессиональный долг медицинского работника. Л.Н.Толстой писал: «Старайся исполнить свой долг, и ты тотчас узнаешь, чего ты стоишь».
Диагностика (греч. diagnō stikos способный распознавать) - раздел клинической медицины, изучающий содержание, методы и последовательные ступени процесса распознавания болезней или особых физиологических состояний. В узком смысле диагностикой называют сам процесс распознавания болезни и оценки индивидуальных биологических особенностей и социального статуса субъекта, включающий целенаправленное медицинское обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза .
Диагностика как научный предмет включает в себя три основных раздела: семиотику; методы диагностического обследования больного , или диагностическую технику; методологические основы, определяющие теорию и методы диагноза.
Методы диагностического обследования больного подразделяют на основные и дополнительные, или специальные. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез , осмотр больного , пальпация , перкуссия , аускультация . Специальные методы развиваются параллельно развитию естественных наук и медицинских знаний; они определяют высокий потенциал диагностических возможностей, включая исследования на субклеточном уровне и обработку медицинских данных с помощью ЭВМ. Практическое использование специальных диагностических методов определяется современными требованиями к клиническому диагнозу, основанному на нозологическом принципе и включающему этиологический, морфологический, патогенетический и функциональный компоненты, которые с достаточной полнотой должны характеризовать особенности возникновения и течения болезни. Из специальных методов широко распространены рентгенодиагностика , радионуклидная диагностика , электрофизиологические исследования (в т.ч. электрокардиография , электроэнцефалография , электромиография ), методы функциональной диагностики, лабораторная диагностика (включая цитологические, биохимические, иммунологические исследования, микробиологическую диагностику ). В крупных стационарах и диагностических центрах используются высокоинформативные современные специальные методы - компьютерная томография , ультразвуковая диагностика , эндоскопия . Лабораторная техника, реактивы и результаты анализов подлежат периодической специальной проверке с целью контроля качества лабораторных исследований. Диагностические приборы и аппараты также должны подвергаться метрологическому контролю для обеспечения точности, воспроизводимости и сравнимости результатов их применения.
Использование специальных методов диагностического обследования не подменяет диагностической деятельности врача. Врач обязан знать возможности метода и избегать выводов, неадекватных этим возможностям. Например, по изменениям ЭКГ без учета клиники неправомерно такое заключение, как «снижение кровотока в миокарде», ибо кровоток и кровоснабжение миокарда не могут быть измерены электрокардиографически. Имеющееся многообразие и дальнейшее развитие специальных диагностических методов предполагают совершенствование процесса диагностики только в связи с овладением ее методологическими основами и при условии соответствующего роста профессиональной квалификации врачей.
Методологические основы диагностики формируются на принципах общей теории познания (гносеологии), на методах исследования и мышления, общих для всех наук. Как научный метод диагностика базируется на использовании исторически сложившихся знаний, на наблюдении и опыте, сравнении, классифицировании явлений, раскрытии связей между ними, построении гипотез и их проверке. Вместе с тем диагностика как особая область гносеологии и самостоятельный раздел медицинских знаний имеет ряд специфических черт, главная из которых определяется тем, что объектом исследования является человек со свойственной ему особой сложностью функций, связей и взаимодействия с окружающей средой. Особенностью диагностики является также ее связь с общей теорией патологии, поэтому исторически развитие диагностики как формы познания определялось главным образом преломлением общих философских знаний в конкретных вопросах развития медицинской теории, в представлениях о здоровье и болезни, об организме, его связи со средой и соотношении в нем частей и целого, в понимании причинности и законов развития болезни .
В современной медицине теория патологии опирается на принципы детерминизма, диалектического единства организма и среды (включая ее географическую, биологическую, экологическую, социальную и другие характеристики), исторической, эволюционной обусловленности реакций организма на повреждение, прежде всего реакций приспособления.
В методическом отношении диагностика также имеет ряд особенностей. Во-первых, сложность объекта изучения определяет существование в диагностике редкого для одной науки многообразия методик исследования, как собственных, так и заимствованных практически из всех разделов физики, химии, биологических наук. Это требует многосторонней подготовки врачей и особой систематизации знаний естественных наук, предназначенной специально для решения разных вариантов диагностических задач.
Во-вторых, в отличие от других наук, где объект исследования распознается по существенным и постоянным признакам, в медицине распознавание болезни часто основывается на недостаточно выраженных малоспецифичных признаках, причем часть из них нередко относится к так называемым субъективным симптомам, которые, хотя и отражают объективные процессы в организме, зависят также от особенностей высшей нервной деятельности больного и могут быть источником диагностических ошибок.
В-третьих, диагностическое обследование не должно причинять больному вреда. Поэтому прямой и точный, но потенциально опасный для больного метод диагностического исследования обычно заменяется на практике разнообразными косвенными, менее точными методами и приемами диагностики . Вследствие этого в диагностическом процессе существенно возрастает роль врачебных умозаключений, так называемого клинического мышления.
Наконец, особенности диагностического процесса определяются ограниченностью времени и возможностей для обследования больного при состояниях, требующих неотложного лечения. В связи с этим большое значение имеет диагностический опыт врача, определяющий способность быстрого распознавания ведущей у данного больного патологии на основании сходства комплекса признаков с уже наблюдавшимся врачом ранее и потому имеющим для врача синдромную или даже нозологическую специфичность, не поддающуюся, однако, абстрактному описанию. Именно в этом смысле можно говорить о роли в диагностике так называемой врачебной интуиции.
Процесс установления диагноза болезни при первичном обследовании больного включает анализ, систематизацию, а затем обобщение симптомов болезни в виде нозологического или синдромного диагноза либо в форме построения диагностического алгоритма.
Определение болезни как нозологической единицы составляет ответственный и наиболее важный этап диагностики . Нозологический подход Предусматривает установление диагноза в зависимости от совпадения всей картины болезни с известными клиническими проявлениями, типичными для определенной нозологической формы (специфический симптомокомплекс), или по наличию патогномоничного для нее симптома.
Синдромный диагноз может быть важной ступенью к диагнозу болезни. Но один и тот же синдром может формироваться при разных заболеваниях под влиянием разных причин, что характеризует синдромы как отражение определенной патогенетической сущности, как результат ограниченного числа типовых реакций организма на повреждения. В связи с этим синдромный диагноз имеет то преимущество, что, будучи установленным при наименьшем объеме диагностических исследований, он в то же время достаточен для обоснования патогенетической терапии или оперативного вмешательства.
Диагностический алгоритм - это предписание последовательности элементарных операций и действий для установления диагноза любой из болезней, проявляющихся данной совокупностью симптомов или данным синдромом (см. Алгоритм диагностический ). В своем совершенном виде диагностический алгоритм составляется для кибернетических методов диагностики , предполагающих применение ЭВМ (см. Кибернетика в медицине). Однако явно или неявно процесс врачебной диагностики практически всегда алгоритмизирован, т.к. путь к достоверному диагнозу даже при наличии высокоспецифичных (но не патогномоничных) симптомов идет через промежуточный вероятный диагноз, т.е. построение диагностической гипотезы, а затем проверку ее данными целенаправленного дообследования больного. В процессе диагностики число гипотез должно быть сведено к минимуму (принцип «экономии гипотез») в стремлении объяснить одной гипотезой как можно большее количество наличных фактов (симптомов).
При первичном выявлении только неспецифичных симптомов диагностические предположения в нозологическом смысле невозможны. На этом этапе процесс диагностики заключается в общем определении характера патологии, например имеется ли инфекционная болезнь или обменное заболевание, воспалительный процесс или новообразование, аллергия или эндокринная патология и т.д. После этого назначается целенаправленное диагностическое дообследование больного для выявления более специфических признаков или синдрома.
Построение диагностической гипотезы на основании симптомов производится путем индуктивного умозаключения, т.е. от знания меньшей степени общности (отдельные симптомы) к знанию большей степени общности (форма заболевания). Проверка гипотезы осуществляется посредством дедуктивного умозаключения, т.е. от сделанного обобщения снова к фактам - к симптомам и результатам обследования, предпринятого для проверки гипотезы. Метод дедукции позволяет обнаружить ранее не замеченные симптомы болезни, предвидеть появление новых симптомов в ходе болезни, а также само ее развитие, т.е. определять прогноз болезни. Т.о., в процессе диагностики индуктивный и дедуктивный методы с необходимостью дополняют друг друга.
Установление синдрома или относительно специфической совокупности симптомов обычно достаточно для построения нескольких диагностических гипотез, каждая из которых проверяется в процессе дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика основывается на обнаружении различий между проявлениями данного заболевания и абстрактной клинической картиной каждого из заболеваний, при которых возможны те же или сходные признаки. Для дифференциации используется как можно большее число симптомов каждой болезни, что повышает достоверность выводов. Исключение предполагающегося заболевания основывается на одном из трех принципов дифференциации. Первый из них - это так называемый принцип существенного различия, согласно которому наблюдаемый случай не принадлежит к сравниваемой болезни, т.к. не содержит постоянного признака этой болезни (например, отсутствие протеинурии исключает нефрит) или содержит симптом, никогда при ней не встречающийся.
Второй принцип - исключение через противоположность: данный случай не есть предполагаемая болезнь, т.к. при ней постоянно встречается симптом, прямо противоположный наблюдаемому, например, при ахилии отвергается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, т.к. для нее характерна желудочная гиперсекреция.
Третий принцип состоит в исключении предполагаемой болезни на основании различий симптомов одного порядка по качеству, интенсивности, особенностям проявлений (принцип несовпадения признаков). Все эти принципы не имеют абсолютного значения, т.к. на выраженность тех или иных симптомов влияют многие факторы, включая наличие сопутствующих болезней. Поэтому дифференциальная диагностика предполагает дополнительную проверку диагностической гипотезы, даже если она представляется наиболее обоснованной из всех гипотез. Проверяется предположительный диагноз практикой последующих лечебно-диагностических мероприятий, вытекающих из него, а также наблюдение за динамикой болезни.
Заключением диагностического процесса является переход от абстрактно-формального диагноза болезни к конкретному диагнозу (диагнозу больного), который в полном виде представляет совокупность анатомического, функционального, этиологического, патогенетического, симптоматического, конституционального и социального распознавания, т.е. синтез - установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Диагноз больного не имеет общепринятых формулировок; в медицинских документах существенная часть его содержания находит отражение в эпикризе. Диагноз больного служит обоснованием индивидуализации лечения и проведения профилактических мероприятий.
Библиогр.: Винокуров В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача, Вестн. хир., т. 140, № 1, с. 9. 1988; Лещинский Л.А. и Димов А.С. Правомерно ли понятие «диагностическая гипотеза»? Клин. мед., т. 65, № 11, с. 136, 1987; Маколкин В.И. Основные причины диагностических ошибок в терапевтической клинике, там же, т. 66, № 8, с. 27, 1988; Попов А.С. и Кондратьев В.Г. Очерки методологии клинического мышления. Л., 1972, библиогр.